收件編號：　　　　      　案號：    年    調字第　　　　　　號

稱謂

姓名〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所（事務所或營業所）

連絡電話

聲請人

〈法定代理人〉

〈委任代理人〉

王大明

男

60.1.1

L123456789

臺中市大里區大新街36號

24063979

對造人

〈法定代理人〉

〈委任代理人〉

張三

男

臺中市大里區大里路9999號

0972263404

上當事人間　房屋租賃 　事件聲請調解，事件概要〈與願接受之調解條件〉如下：

一、聲請人□出租■承租(請打v)座落於：

  臺中市(縣)大里區(鄉鎮市)   大里 路(街)    段    巷   弄 9999 號  1  樓    二、房屋租賃期間：自   103  年  1  月 1  日起至  105   年  12  月 31  日止

三、租金：每月(期)新臺幣     15,000    元，因對造人：

 ■積欠租金達  2   月未為給付。

 □租約到期，經依法通知終止租約而尚未搬遷。

 □尚未返還押租保證金。

 □其他事由：                                                                 

懇請  貴會惠予協助調解，以解決紛爭。

〈本件現正在　　　    地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：　　　　　　　　　　　　　〉

證物名稱及件數

聲請調查證據

此致　　　　臺中市大里區調解委員會

中華民國　　　年　　　月　　　日      

調解日期      年　　　月　　　日       聲請人：                             〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉

聲請人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉