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聲請調解書

  • 最後異動時間: 2019-11-15
  • 發布單位: 臺中市大里區公所‧民政課

 

聲請調解書

收件日期:     年    月    日   時   分全1頁

收件編號:           案號:    年    調字第      號

稱謂

姓名〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所(事務所或營業所)

連絡電話

聲請人

〈法定代理人〉

〈委任代理人〉

王大明

60.1.1

L123456789

 

臺中市大里區大新街36號

24063979

對造人

〈法定代理人〉

〈委任代理人〉

張三

 

 

 

臺中市大里區大里路9999號

0972263404

上當事人間 房屋租賃  事件聲請調解,事件概要〈與願接受之調解條件〉如下:

一、聲請人□出租■承租(請打v)座落於:

  臺中(縣)大里區(鄉鎮市)   大里 路(街)            9999   1  樓    二、房屋租賃期間:自   103    1  1  日起至  105     12  31  日止

三、租金:每月(期)新臺幣     15,000    元,因對造人:

 ■積欠租金達  2   月未為給付。

 □租約到期,經依法通知終止租約而尚未搬遷。

 □尚未返還押租保證金。

 □其他事由:                                                                 

懇請  貴會惠予協助調解,以解決紛爭。

 

〈本件現正在       地方法院檢察署偵查審理中,案號如右:             〉

證物名稱及件數

 

聲請調查證據

 

此致    臺中市大里區調解委員會

中華民國   年   月   日      

調解日期      年   月   日       聲請人:                             〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽,聲請人認為無異。

筆錄人:             〈簽名或蓋章〉

聲請人:             〈簽名或蓋章〉

                 

 

附註:1.提出聲請調解書時,應按對造人提出繕本。

2..當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之;如兼有兩者,均應記明。

3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人。

4.「事件概要」部分應摘要記明兩造爭議情形,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中〈該事件如已

經第一審法院辯論終結者,不得聲請調解〉,並應將其案號及最近情形一倂記明。

5.聲請人如聲請調查證據,應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。

6.提出聲請書,將標題之「筆錄」二字及末欄刪除。

 

※請注意:對造人姓名及住所或居所(事務所或營業所)必填,如無法提供本所調解委員會不受理申請(申請調解案件本所需掛號郵寄送達對造人地址,如無對造人地址無法郵寄送達,請見諒)。

 

  • 市府分類: 法律權益,宣導活動,便民服務,生活資訊
  • 發布日期: 2016-06-15
  • 點閱次數: 905

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