聲請調解書 |
收件日期: 年 月 日 時 分全1頁 |
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收件編號: 案號: 年 調字第 號 |
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稱謂 |
姓名〈或名稱〉 |
性別 |
出生日期 |
國民身分證 統一編號 |
職業 |
住所或居所(事務所或營業所) |
連絡電話 |
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聲請人 〈法定代理人〉 〈委任代理人〉 |
王大明 |
男 |
60.1.1 |
L123456789 |
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臺中市大里區大新街36號 |
24063979 |
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對造人 〈法定代理人〉 〈委任代理人〉 |
張三 |
男 |
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臺中市大里區大里路9999號 |
0972263404 |
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上當事人間 房屋租賃 事件聲請調解,事件概要〈與願接受之調解條件〉如下: |
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一、聲請人□出租■承租(請打v)座落於: 臺中市(縣)大里區(鄉鎮市) 大里 路(街) 段 巷 弄 9999 號 1 樓 二、房屋租賃期間:自 103 年 1 月 1 日起至 105 年 12 月 31 日止 三、租金:每月(期)新臺幣 15,000 元,因對造人: ■積欠租金達 2 月未為給付。 □租約到期,經依法通知終止租約而尚未搬遷。 □尚未返還押租保證金。 □其他事由: 懇請 貴會惠予協助調解,以解決紛爭。
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〈本件現正在 地方法院檢察署偵查審理中,案號如右: 〉 |
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證物名稱及件數 |
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聲請調查證據 |
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此致 臺中市大里區調解委員會 中華民國 年 月 日 調解日期 年 月 日 聲請人: 〈簽名或蓋章〉 |
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上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽,聲請人認為無異。 筆錄人: 〈簽名或蓋章〉 聲請人: 〈簽名或蓋章〉 |
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附註:1.提出聲請調解書時,應按對造人提出繕本。
2..當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之;如兼有兩者,均應記明。
3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人。
4.「事件概要」部分應摘要記明兩造爭議情形,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中〈該事件如已
經第一審法院辯論終結者,不得聲請調解〉,並應將其案號及最近情形一倂記明。
5.聲請人如聲請調查證據,應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
6.提出聲請書,將標題之「筆錄」二字及末欄刪除。
※請注意:對造人姓名及住所或居所(事務所或營業所)必填,如無法提供本所調解委員會不受理申請(申請調解案件本所需掛號郵寄送達對造人地址,如無對造人地址無法郵寄送達,請見諒)。